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Naam bestuurder *
Nom conducteur
Voornaam bestuurder *
Prénom conducteur
Naam passagier
Nom du passager
Voornaam passagier
Prénom passager
Straat *
Rue
Huisnummer *
Postcode *
Code postal
Plaats *
Lieu
Land *
Pays
Telefoon / GSM *
Téléphone / Portable
Geboortedatum *
Date de naissance
E-mail *
Model Goldwing *
Modèle Goldwing
Uitvoering
Exécution
Bouwjaar *
Date construite
Chasisnummer *
Numéro de châsis
Nummerplaat *
Plaque d'immatriculation